Name, Vormane * Straße, Hausnummer * PLZ / Wohnort * Telefonnummer (Festnetznummer) * Email-Adresse * Geburtsdatum Versicherungsnehmer (Muster: 01.02.1960) * Kennzeichen z.B Goslar = GS (bei Versichererwechsel vollständig) * Versicherungsbeginn (Musterdatum: 01.01.2010) * Erstzulassung (Musterdatum: 02.05.2006) * Zulassung auf Versicherungsnehmer nur bei Versicherungswechsel * Saisonkennzeichen gewünscht Nein Ja Bei Saisonkennzeichen Dauer angeben (April bis November = 04 -11) Gewünschte Zahlungsweise * jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Gewünschte Zahlungsart (Bankeinzug empfohlen) * Bankeinzug Versicherer des PKW (bitte Gesellschaft eintragen) * Schadensfreiheitsklasse PKW (Haftpflicht 0-35) * Stärke des Quad - Trislide in KW * Leergewicht des Quads - Trislides in kg * ABS vorhanden Nein Ja Hersteller des Quad entwerder als Text angeben oder... Fahrzeugschein Herstellernummer (HSN), alt zu 2 oder neu zu 2.1 Hubraum Quad - Trislide in ccm * * Höchstgeschwindigkeit des Quad - Trislide in km/h * Zulassungsart des Fahrzeugs * Angabe fehlt! Quad LOF PKW offen Trislide Buggy Anhängerbetrieb Nein Ja Schlingerdämpfung Nein Ja Bei LOF Zulassung; Nutzen Sie die Zugmschine im Lohnauftrag Nein Ja Neuwert des Fahrzeugs in Euro * Zeitwert des Fahrzeuges in Euro * Vorversicherung des Quads - Trislide - Buggy Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren * Nein Ja SF-Klasse für Quad-Trislide-Buggy-Haftpflicht eingeben (0-35) * SB-Teilkasko (TK) in Euro * TK nicht gewünscht ohne SB 150 Euro SF-Klasse für Quad-Trislide-Buggy-Vollkasko eingeben (0-35) * SB Vollkasko (VK) in Euro VK nicht gewünscht ohne SB 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1000 Euro 2000 Euro Fahrzeugnutzung bitte auswählen ausschließlich privat überwiegend privat überwiegend gewerblich ausschließlich gewerblich Jährliche Fahrleistung * Nächtlicher Abstellort * Straße Einzel / Doppelgarage Innenhof umfriedestes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück andere Fahrgebiet EU inkl. Schweiz, Norwegen, Kroatien andere Länder Status des VN Angestellter / Arbeiter Angestellter im öffentl. Dienst Beamter Azubi Student Selbständiger andere Familienstand ledig verheiratet Arbeitsweise nur im Innendienst überwiegend im Aussendienst überwiegend im Innendienst Führerscheinerwerb (Musterdatum: 15.05.1980) * Nationalität Wohneigentum vorhanden Nein Ja Wohngebäudeversicherung bei der Leben minderjährige Kinder in Haushalt Nein Ja Geburtsdatum ältestes Kind Geburtsdatum jüngstes Kind Nutzerkreis des Fahrzeuges VN = Versicherungsnehmer VN + Partner VN + Partner + Kind nur Kind des VN abweichender Halter andere Vorversicherung gekündigt durch * bitte auswählen Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft Angabe fehlt ! Nein Ja Sind alle Fahrer mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD Angabe fehlt ! Nein Ja Besitzen alle Nutzer eine gültige Fahrerlaubnis eines EU-Staates Angabe fehlt ! Nein Ja Wird ein Schutzbrief gewünscht Nein Ja Sonstige Angaben Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * 
