| Name, Vormane * | | |
| Straße, Hausnummer * | | |
| PLZ / Ort * | | |
| Telefonnummer * | | |
| Email-Adresse * | | |
| Geburtsdatum Versicherungsnehmer * | |
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| Anfrage für folgende Zwei-, Dreiradgruppe * | | |
| Kennzeichen z.B Goslar = GS (oder vollständig) * | | |
| Versicherungsbeginn * | |
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| Erstzulassung * | |
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| Zulassung auf Versicherungsnehmer nur bei Versicherungswechsel | | |
| Saisonkennzeichen gewünscht | | |
| Bei Saisonkennzeichen Dauer angeben (April bis November = 04 -11) |  | |
| Gewünschte Zahlungsweise | | |
| Gewünschte Zahlungsart (Bankeinzug empfohlen) | | |
| Einabe z.B. April bis November = 04 -11 | | |
| Versicherer des PKW (bitte Gesellschaft eintragen) | | |
| SF-Klasse PKW (Haftpflicht) | | |
| Stärke des Zweirades in KW * | | |
| Leergewicht des Zweirades in kg * | | |
| ABS vorhanden | | |
| Hersteller des Zweirads entwerder als Text angeben oder... | | |
| Fahrzeugschein Herstellernummer (HSN), alt zu 2 oder neu zu 2.1 | | |
| Hubraum in ccm * | | |
| Kradtyp * | | |
| Höchstgeschwindigkeit des Zweirades in km/h * | | |
| Neuwert des Krad in Euro * | | |
| Zeitwert des Krad in Euro * | | |
| Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren | | |
| Falls vorhanden freie SF-Klasse Haftpflicht (bitte nur Ziffern) eingeben | | |
| SB-Teilkasko (TK) in Euro | | |
| SB Vollkasko (VK) in Euro | | |
| SB Vollkasko (VK) in Euro | | |
| Fahrzeugnutzung | | |
| Arbeitsweise | | |
| Familienstand | | |
| Führerscheinerwerb * | |
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| Nationalität | | |
| Gibt es minderjährige Kinder | | |
| Geburtsdatum jüngstes Kind | |
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| Geburtsdatum ältestes Kind | |
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| Wohneigentum vorhanden | | |
| Wohneigentum versichert bei | | |
| Vorversicherer des Krad (sofern vorhanden) | | |
| Vorversicherung gekündigt durch | | |
| Nutzerkreis des Fahrzeuges | | |
| Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben | | |
| Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft | | |
| Sind alle Fahrer mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD | | |
| Besitzen alle Nutzer eine gültige Fahrerlaubnis eines EU-Staates | | |
| Wird ein Schutzbrief gewünscht | | |
| Sonstige Angaben | | |
| Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * | | |
