Name, Vormane * Straße, Hausnummer * PLZ * Wohnort * Telefonnummer (Festnetznummer) * Email-Adresse * Geburtsdatum Versicherungsnehmer * Kennzeichen z.B Goslar = GS (bei Versichererwechsel immer vollständig) * Versicherungsbeginn * Erstzulassung * Zulassung auf Versicherungsnehmer nur bei Versicherungswechsel Saisonkennzeichen gewünscht
Ja
Nein
Bei Saisonkennzeichen Dauer angeben (April bis November = 04 -11) Gewünschte Zahlungsweise jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Gewünschte Zahlungsart (Bankeinzug empfohlen) Bankeinzug Rechnung Einabe z.B. April bis November = 04 -11
Ja
Nein
Versicherer des PKW (bitte Gesellschaft eintragen) * Schadensfreiheitsklasse PKW (Haftpflicht 0-35) * Stärke des Trikes KW * Leergewicht des Trikes in kg * ABS vorhanden
Ja
Nein
Hersteller des Trike entwerder als Text angeben oder... Fahrzeugschein Herstellernummer (HSN), alt zu 2 oder neu zu 2.1 Hubraum des Trikes in ccm * Höchstgeschwindigkeit des Trike in km/h * Anhängerbetrieb
Ja
Nein
Schlingerdämpfung
Ja
Nein
Neuwert des Trikes in Euro * Zeitwert des Trikes in Euro * SB-Teilkasko (TK) in Euro * TK nicht gewünscht ohne SB 150 Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren SF-Klasse für Trike-Haftpflicht eingeben (0-35) * SB Vollkasko (VK) in Euro * VK nicht gewünscht ohne SB 150 300 500 1000 2000 andere Fahrzeugnutzung bitte auswählen ausschließlich privat überwiegend privat überwiegend gewerblich ausschließlich gewerblich Jährliche Fahrleistung Nächtlicher Abstellort Straße Einzel / Doppelgarage Innenhof umfriedestes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück andre Fahrgebiet EU imkl. Schweiz, Norwegen, Kroatien andere Länder Status des VN Angestellter Angestellter im öffentl. Dienst mit B-Tarif Beamter Azubi Selbständiger andere Arbeitsweise nur im Innendienst überwiegend Außendienst überwiegend Innendienst Familienstand ledig verheiratet Führerscheinerwerb * Nationalität Geburtsdatum ältestes Kind Wohneigentum vorhanden
Ja
Nein
Gibt es minderjährige Kinder
Ja
Nein
Geburtsdatum jüngstes Kind Wohneigentum versichert bei Vorversicherer des Trikes (sofern vorhanden) Nutzerkreis des Trike VN = Versicherungnehmer VN + Partner VN + Partner + Kind nur Kind des VN abweichender Halter andere Vorversicherung gekündigt durch * bitte auswählen Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft
Ja
Nein
Sind alle Fahrer mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD
Ja
Nein
Besitzen alle Nutzer eine gültige Fahrerlaubnis eines EU-Staates
Ja
Nein
Wird ein Schutzbrief gewünscht
Ja
Nein
Sonstige Angaben Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * 
