| Firma | | |
| Name, Vorname des VN * |  | |
| Straße | | |
| PLZ /Ort | | |
| Telefonnummer * | | |
| E-Mailadresse * | | |
| Geburtsdatum Versicherungsnehmer * | |
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| Gibt es eine Abweichende Risikoanschrift | | |
| Abweichender Risikoort | | |
| Führerscheinerwerb VN * | |
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| Versicherungsbeginn * | |
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| Erstzulassung * | |
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| Kennzeichen z.B Goslar = GS (oder vollständig) * | | |
| Fahrgestellnummer | | |
| Vorversicherung sofern vorhanden | | |
| Versicherungsnummer Vorversicherung | | |
| Vorfahrzeug abgemeldet zum | |
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| Nutzlast in Kilogramm (NEUER SCHEIN F.1 - G) | | |
| Zulässiges Gesamtgewicht in kg | | |
| Aufbauart des Fahrzeuges | | |
| Einzugsgebiet | | |
| ( HSN ) zu 2 oder NEU 2.1 | | |
| Hersteller, wenn Herstellernummer des Fahrzeuges nicht bekannt | | |
| ( Typ ) zu 3 oder NEU 2.2 | | |
| Typbezeichnung des Fahrzeuges wenn Nummer nicht bekannt | | |
| Neuwert * | | |
| Wiederbeschaffungswert * | | |
| Offene Feuerstelle | | |
| Welche offene Feuerstelle betreiben Sie | | |
| SB Teilkasko | | |
| SB Vollkasko Kopie | | |
| Sind Sie Halter des Fahrzeuges | | |
| Wo steht das Fahrzeug über Nacht | | |
| Jährliche Fahrleistung | | |
| Fahrgebiet | | |
| Finanzierung des Fahrzeuges | | |
| Fahrerkreis | | |
| Bitte Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben | | |
| Sonstige Angaben z.B. Adresse Abweichender Halter | | |
| Bitte Fahrzeugschein und Prüfbestätigung Gasanlage anhängen | | |
| Fragen zur Betriebshaftpflichtversicherung | | |
| BHV-Frage_ erwarteter Jahresumsatz | | |
| BHV-Frage_wie Hoch ist die Bruttolohnsumme des Betriebes | | |
| BHV-Frage_wie viele Mitarbeiter gehören zum Betrieb | | |
| Soll die Privathaftpflicht Bestandteil der BHV sein | | |
| Sonstiges | | |
| Den Fahrzeugschein habe ich beigefügt * | | |
| Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * | | |
