| Name, Vormane * | | |
| Straße, Hausnummer * | | |
| PLZ * | | |
| Wohnort * | | |
| Telefonnummer (Festnetznummer) * | | |
| Email-Adresse * | | |
| Geburtsdatum Versicherungsnehmer * | |
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| Kennzeichen z.B Goslar = GS (bei Versichererwechsel immer vollständig) * | | |
| Versicherungsbeginn * | |
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| Erstzulassung * | |
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| Zulassung auf Versicherungsnehmer nur bei Versicherungswechsel | | |
| Saisonkennzeichen gewünscht | | |
| Bei Saisonkennzeichen Dauer angeben (April bis November = 04 -11) |  | |
| Gewünschte Zahlungsweise | | |
| Gewünschte Zahlungsart (Bankeinzug empfohlen) | | |
| Einabe z.B. April bis November = 04 -11 | | |
| Versicherer des PKW (bitte Gesellschaft eintragen) * | | |
| Schadensfreiheitsklasse PKW (Haftpflicht 0-35) * | | |
| Stärke der APE in KW * | | |
| Leergewicht der Ape in kg * | | |
| ABS vorhanden | | |
| Hersteller des Fahrueuges falls nicht Piaggio | | |
| Fahrzeugschein Herstellernummer (HSN), alt zu 2 oder neu zu 2.1 | | |
| Hubraum der Ape in ccm * | | |
| Höchstgeschwindigkeit der Ape in km/h * | | |
| Anhängerbetrieb | | |
| Schlingerdämpfung | | |
| Neuwert der Ape in Euro * | | |
| SF-Klasse für Ape-Haftpflicht eingeben (0-35) * | | |
| Zeitwert der Ape in Euro * | | |
| Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren | | |
| SB-Teilkasko (TK) in Euro * | | |
| SF-Klasse für Ape-Vollkasko eingeben (0-35) * | | |
| SB Vollkasko (VK) in Euro * | | |
| Fahrzeugnutzung | | |
| Preis Sonderaufbauten | | |
| Jährliche Fahrleistung | | |
| Nächtlicher Abstellort | | |
| Fahrgebiet | | |
| Status des VN | | |
| Arbeitsweise | | |
| Familienstand | | |
| Geburtsdatum ältestes Kind | |
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| Wohneigentum vorhanden | | |
| Führerscheinerwerb * | |
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| Nationalität | | |
| Gibt es minderjährige Kinder | | |
| Geburtsdatum jüngstes Kind | |
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| Wohneigentum versichert bei | | |
| Vorversicherer der Ape (sofern vorhanden) | | |
| Nutzerkreis der Ape | | |
| Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben | | |
| Vorversicherung gekündigt durch * | | |
| Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft | | |
| Sind alle Fahrer mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD | | |
| Besitzen alle Nutzer eine gültige Fahrerlaubnis eines EU-Staates | | |
| Wird ein Schutzbrief gewünscht | | |
| Sonstige Angaben | | |
| Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * | | |
