| Name, Vorname * | | |
| Straße, Hausnummer * | | |
| PLZ / Ort * | | |
| Geburtsdatum des VN * | |
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| Führerschein seit * | |
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| Tel. (wichtig für evtl. Rückfragen zur LKW-Versicherung) * | | |
| E-Mail (Angebotsversandt nur per Mail) * | | |
| Innungsmitglied, wenn ja dann wo | | |
| Vertragsbeginn * | |
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| Saisonkennzeichen gewünscht | | |
| Bei Saisonkennzeichen Dauer angeben (April bis November = 04 -11) | | |
| Versicherungszahlungsweise | | |
| Gewünschte Zahlungsart (Bankeinzug empfohlen) |  | |
| Das Fahrzeug ist bisher versichert bei | | |
| Seit wann waren Sie bei Ihrer Vorversicherung versichert | | |
| Vorversicherung gekündigt durch | | |
| Einen weiterer LKW habe ich bei der | | |
| Schadensfreiheitsklasse (SF) LKW, bitte nur Ziffern von 0-35 eingeben: | | |
| Kennzeichen des LKW, z.B. Goslar = GS (oder vollständig) * | | |
| Zulassungsort | | |
| Leistung des LKW in (KW) * | | |
| Nutzlast in Tonnen (t) (NEUER SCHEIN F.1 - G) | | |
| Zulässiges Gesamtgewicht in Kilogramm (kg) | | |
| Das Fahrzeug befördert | | |
| Aufbauart | | |
| Einzugsgebiet | | |
| Anhängerbetrieb | | |
| Schlingerdämpfung | | |
| ( HSN ) zu 2 oder NEU 2.1 | | |
| Hersteller, wenn Herstellernummer des LKW nicht bekannt | | |
| ( Typ ) zu 3 oder NEU 2.2 | | |
| Typbezeichnung des LKW wenn Nummer nicht bekannt | | |
| Erstzulassung * | |
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| Zulassung auf VN oder Erwerbsdatum | |
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| Neuwert * | | |
| Wiederbeschaffungswert * | | |
| Sonderausstattung | | |
| Verwendeter Kraftstoff | | |
| Besitzt das Fahrz. eine anerkannte Wegfahrsperre | | |
| Hatten Sie in den letzten 3 Jahren Schäden | | |
| Haftpflichtversicherung, SF-Klasse HV | | |
| SB Teilkaskoversicherung (TK) | | |
| SB Vollkaskoversicherung (VK) | | |
| Vollkaskoversicherung, SF-Klasse VK | | |
| Sind Sie Halter des Fahrzeuges | | |
| Fahrzeugnutzung | | |
| Handelt es sich um eine Betriebsausgabe | | |
| Wo steht das Fahrzeug über Nacht | | |
| Jährliche Fahrleistung * | | |
| Fahrgebiet | | |
| Finanzierung des Fahrzeuges | | |
| Schutzbrief gewünscht | | |
| Beruflicher Status des VN | | |
| Branche | | |
| Ausgeübter Beruf | | |
| Arbeitsweise | | |
| Haben Sie oder Ihr Partner minderjährige Kinder | | |
| Geburtsdatum älteres Kind | |
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| Geburtsdatum jüngstes Kind | |
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| Besitzen Sie ein Wohngebäude | | |
| Bitte Wohngebäudeversicherer eintragen | | |
| Mitglied einer Genossenschaftsbank | | |
| Haben Sie ein anerkanntes Sicherheitstraining absolviert | | |
| Mitglied beim BAVC | | |
| Fahrerkreis | | |
| Bitte Nutzer außer des VN mit Namen und Geburtsdatum eingeben | | |
| Fährt der Versicherungsnehmer mit dem Fahrzeug | | |
| Teilnahme am begleitendem Fahren? | | |
| Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft | | |
| Sind alle Fahrer mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD | | |
| Besitzen alle Nutzer eine gültige Fahrerlaubnis eines EU-Staates | | |
| Wird ein Schutzbrief gewünscht | | |
| Sonstige Angaben z.B. Adresse Abweichender Halter | | |
| Die Datenschutzerklärung wurde von mir gelesen und akzeptiert * | | |
